BAB
I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pendokumentasian
merupakan hal terpenting bagi seorang tenaga kesehatan, terutama bidan. Karena
dengan pendokumentasian yang baik dan benar, bidan dapat menjadikan
dokumen-dokumen yang tersimpan sebagai barang bukti dan pelindung jika terjadi
sebuah konflik yang berhubungan dengan hukum.
Salah
satu bentuk pendokumentasian yang sangat penting adalah format pengkajian pada
ibu hamil dan ibu bersalin. Jika hasil pengkajian, baik pada ibu hamil maupun
pada ibu bersalin, didokumentasikan dengan baik dan benar, maka dapat dijadikan
sebagai sumber ataupun acuan untuk asuhan selanjutnya.
Oleh
sebab itu, tim penulis akan membahas mengenai cara merancang format pengkajian
pada ibu hamil dan ibu bersalin yang baik dan benar.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan
latar belakang di atas, maka rumusan masalah pada makalah ini adalah “Bagaimana
cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu bersalin yang
baik dan benar?”.
C. Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui
cara merancang dan bentuk format pengkajian ibu hamil dan ibu bersalin yang
baik dan benar.
D. Manfaat Penulisan
1. Bagi
Mahasiswa
Penulisan
makalah ini dapat menambah pengetahuan serta wawasan mahasiswa dan mampu mengaplikasikan ilmu yang telah didapat
selama perkuliahan dan pendokumentasian.
2. Bagi
Institusi Pendidikan
Makalah ini
dapat dijadikan acuan/referensi untuk staf pengajar dengan mata kuliah yang
terkait dan koleksi pustaka.
BAB
II
TINJAUAN
TEORITIS
A.
Pengertian
Pengkajian merupakan langkah
mengumpulkan semua data yang akurat dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi pasien secara keseluruhan. Bidan dapat melakukan
pengkajian dengan efektif, maka harus menggunakan format pengkajian yang
terstandar agar hasil pengkajian lebih relevan.
Berdasarkan bentuknya, ada dua data yang harus dikaji oleh
tenaga keperawatan, terutama bidan, yaitu :
1. Data Dasar
Merupakan kumpulan data yg berisikan
status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan
keperawatan terhadap diri sendiri, dan hasil konsultasi medis (terapis) atau
profesi kesehatan lainnya. (Taylor, Lilis dan LeMone, 1996)
2. Data Fokus
Merupakan data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalahnya, serta
hal-hal yg mencakup tindakan pelaksanaannya terhadap klien.
Sedangkan berdasarkan sifatnya, juga ada dua data yang
harus dikaji oleh bidan, yaitu :
1. Data
Subjektif
Merupakan
data yang diperoleh dari hasil anamnesa, baik dari hasil menganamnesa pasien
maupun keluarga pasien itu sendiri, seperti biodata pasien, riwayat obstetri,
dan sebagainya.
2. Data
Objektif
Merupakan
data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh bidan sendiri
terhadap pasien, seperti tekanan darah, suhu, dan lain-lain.
B.
Hal-hal
Yang Dikaji
1.
Pada Ibu Hamil
a. Data
Subjektif
1)
Biodata Pasien
Hal-hal yang ditanyakan meliputi :
a) Nama
pasien dan suami, untuk mempermudah bidan dalam mengetahui pasien, sehinga
dapat diberikan asuhan yang sesuai dengan kondisi pasien, selain itu juga dapat
mempererat hubungan antara bidan dan pasien sehingga dapat meningkatkan rasa
percaya pasien terhadap bidan.
b) Umur,
untuk mengetahui apakan pasien memiliki kehamilan yang berisiko atau tidak,
sehingga jika pasien berisiko dapat diantisipasi sedini mungkin.
c) Suku
dan Bangsa, untuk mengetahui kebudayaan dan perilaku/kebiasaan pasien, apakah
sesuai atau tidak dengan pola hidup sehat.
d) Agama,
untuk memotivasi pasien dengan kata-kata yang bersifat religius, terutama pada
pasien dengan gangguan pskologis.
e) Pendidikan,
untuk mengetahui jenjang pendidikan pasien maupun suami sehingga bidan dapat
menggunakan kata-kata yang sesuai dengan jenjang pendidikan pasien/suami.
Misalnya, penggunaan bahasa pada pasien yang pendidikan terakhirnya hanya
Sekolah Dasar tentu saja berbeda dengan pasien yang pendidikan terakhirnya S1
Kimia.
f) Pekerjaan,
untuk mengetahui keadaan ekonomi pasien, sehingga saat diberikan asuhan dapat
disesuaikan dengan kondisi ekonominya.
g) Nomor
telepon dan alamat, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan
menghubungi pasien dan suami.
h) Keluarga
dekat yang mudah dihubungi, untuk mempermudah bidan dalam memberikan asuhan
jika terjadi keadaan gawat darurat dan jika pasien dan suami sulit dihubungi.
2)
Alasan Masuk dan Keluhan Utama
Untuk
mempermudah bidan dalam memberikan asuhan dan menegakkan diaonosa pada tahap
selanjutnya, apakah keluhan pasien merupakan hal yang fisiologis atau
patologis.
3)
Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui apakah kondisis
menstruasi pasien normal atau abnormal. Hal-hal yang ditanyakan, yaitu :
a)
Menarche, yaitu menstruasi pasien
pertama kali, pada umur berapa,
b)
Siklus,
c)
Banyaknya darah menstruasi,
d) Lamanya
menstruasi, berapa hari, dan
e)
Ada atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri
saat menstruasi).
4)
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang Lalu
Untuk mengetahui apakah pasien baru
pertama kali hamil atau sudah pernah hamil, mendeteksi secara dini
faktor-faktor risiko, dan untuk mengetahui jalan lahir pasien normal atau
tidak.
5)
Kontrasepsi
Untuk mengetahui apakah ibu
pernah/sedang menggunakan kontrasepsi dan jenis kontrasepsi yang pernah
digunakan ibu. Secara tidak langsung dapat diketahui apakah kehamilan ibu saat
ini diterima atau tidak, baik oleh ibu maupun oleh suami dan keluarganya.
Indikasinya yaitu jika ibu sedang menggunakan kontrasepsi dan ibu hamil,
kemungkinan besar ibu tidak menerima kehamilannya, jika ibu tidak sedang
menggunakan kontrasepsi, maka ibu menerima kehamilannya. Hal-hal yang ditanyakan,
meliputi :
a)
Jenis kontrasepsi,
b)
Lama pemakaiannya, dan
c)
Keluhan-keluhan yang ada setelah
menggunakan kontrasepsi.
6)
Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui kondisi dan
perkembangan kehamilan ibu saat ini. Adapun hal-hal yang perlu dikaji, adalah :
a) Hari
pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP), untuk mengethui usia
kehamilan ibu saat berkunjung, kesesuaian perbesaran perut dengan usia
kehamilan, dapat mengklasifikasi kehamilan ibu sesuai dengan trimesternya dan
keluhan-keluhan yang mungkin muncul.
b) Keluhan
pada trimester I, trimester II, dan trimester III, untuk mengetahui apakah
keluhan-keluhan tersebut fisiologis atau patologis.
c) Pergerakan
janin pertama kali, secara tidak langsung dapat mengetahui apakah ibu pertama
kali hamil (primigravida) atau sudah pernah hamil sebelumnya (multigravida) dan
mengetahui kesesuaian pergerakan janin dengan usia kehamilan, dan untuk
memantau perkembangan janin.
d) Pergerakan
janin 24 jam terakhir, biasanya terasa pada usia kehamilan 16 minggu ke atas
(pada multigravida) dan 20 minggu ke atas (primigravida), tujuannya adalah
untuk memantau perkembangan janin.
e) Keluhan
yang dirasakan ibu, seperti :
(1)
5 L
(2)
Mual dan muntah terus menerus
(3)
Nyeri perut
(4)
Sakit kepala berat
(5)
Penglihatan kabur
(6)
Rasa panas/nyeri BAK
(7)
Gatal pada vulva
(8)
Pengeluaran pervaginam
(9)
Nyeri dan kemerahan pada tungkai
(10) Bengkak
pada wajah, tangan dan kaki
7)
Obat yang Dikonsumsi, untuk mengetahui
obat/suplemen yang dikonsumsi ibu selama hamil dan pengaruhnya terhadap
kehamilan dan kondisi ibu.
8)
Imunisasi, untuk mengetahui apakah ibu
sudah/belum mengimunisasikan dirinya, sehingga kecil kemungkinan ibu dan janin
terinfeksi.
9)
Riwayat Kesehatan Ibu, untuk mengetahui
penyakit yang sedang diderita ibu, riwayat alergi, dan riwayat penyakit jiwa.
10) Riwayat
Kesehatan Keluarga, untuk mengetahui apakah ada keluarga ibu yang menderita
penyakit keturunan (diabetes melitus, hipertensi, dan sebagainya), jika ada
besar kemungkinan ibu dan/atau janin juga mengalaminya, serta riwayat kehamilan
kembar.
11) Riwayat
Psikososial, untuk mengetahui keadaan emosional ibu. Hal-hal yang dikaji, yaitu
:
(1) Kehamilan
ini direncanakan/tidak,
(2) Respon
ibu, suami, dan keluarga terhadap kehamilan,
(3) Keadaan
hubungan ibu dengan suami, keluarga, dan tetangga, dan
(4) Ada/tidaknya
kekhawatiran-kekhawatiran khusus.
12) Riwayat
Perkawinan, untuk mengetahui status/kondisi perkawinan ibu. Hal-hal yang
dikaji, yaitu :
a)
Kawin pertama umur berapa, dan
b)
Setelah kawin berapa lama baru hamil.
13) Keadaan
Ekonomi, untuk mengetahui kondisi perekonomian ibu dan keluarga-nya, sehingga
bisa diberikan asuhan yang sesuai dan tidak membebani ibu dan keluarganya.
Hal-hal yang dikaji, yaitu :
a)
Penghasilan per bulan,
b)
Jumlah anggota keluarga yang ditanggung,
dan
c)
Penghasilan per kapita.
14) Kebiasaan
Sehari-hari, untuk mengetahui kebiasaan sehari-hari ibu, meliputi :
a)
Persnal Hygiene,
b)
Pola makan dan minum,
c)
Pola eliminasi,
d) Pola
istirahat,
e)
Aktivitas sehari-hari,
f)
Hubungan seksual, dan
g)
Ada/tidaknya kebiasaan yang merugikan
kesehatan.
15) Persiapan
Kegawatdaruratan, untuk mempersiapkan penolong, ibu dan keluarga jika terjadi
keadaan gawat darurat, sehingga bisa diatasi dengan cepat. Hal-hal yang dikaji,
meliputi :
a)
Pengambilan keputusan oleh siapa,
b)
Tempat bersalin yang diinginkan,
c)
Penolong yang diinginkan,
d) Persiapan
donor darah,
e)
Persiapan biaya, dan
f)
Transportasi.
b. Data
Objektif
Adapun
hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan
Umum, meliputi :
a)
Kesadaran ibu,
b)
Berat bada sebelum hamil,
c)
Berat badan sekarang, untuk mengetahui
apakah ibu mengalami obesitas atau kekurangan gizi,
d) Tinggi
badan, dan
e)
Lingkar Lengan Atas (LILA), untuk
mengetahui apakah ibu kekurangan gizi, normal, atau obesitas.
2) Tanda-tanda
Vital (TTV), untuk mengetahui kondisi ibu apakah sedang sakit atau baik-baik
saja. Pemeriksaan TTV meliputi :
a)
Tekanan darah,
b)
Nadi,
c)
Pernapasan, dan
d) Suhu.
3) Pemeriksaan
Fisik, untuk mengetahui ada/tidaknya keabnormalan secara fisik pada bagian
tubuh ibu, dilakukan secara sistematis dari kepala hingga ujung kaki (head to toe). Pemeriksaan fisik,
meliputi :
a) Kepala
1) Inspeksi
· Rambut,
lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.
· Telinga,
lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,
· Mata,
lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,
· Bibir,
nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,
· Mulut,
nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.
· Lidah,
nilai kebersihan lidah,
· Gigi,
nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
· Muka,
nilai ada/tidaknya udem.
2) Palpasi
· Muka,
nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.
b) Leher
1) Inspeksi,
ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
2) Palpasi,
ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
c) Dada
1) Inspeksi
· Mamae,
nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla
menonjol/tidak,
· Areolla,
nilai hiperpigmentasinya.
· Kelenjar
Montgomery, ada/tidak.
2) Palpasi
· Benjolan,
ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan areolla,
· Apakah
ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan
· Nilai
pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.
d) Abdomen
1) Inspeksi
· Ada/tidaknya
bekas jahitan/operasi,
· Nilai
kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan
· Lihat
ada/tidaknya striae dan linea.
2) Palpasi
· Leopold
:
- Leopold
I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus
uteri.
- Leopold
II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
- Leopold
III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa
digerakkan/tidak.
- Leopod
IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.
· Tinggi
Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak
dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.
· Taksiran
Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.
3) Auskultasi
· Detak
Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.
· Frekuensi
· Irama
· Intensitas
· Punctum
Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.
e)
Ekstremitas
1) Ekstremitas
Atas
· Inspeksi,
lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
· Palpasi,
raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
2) Ekstremitas
Bawah
· Inspeksi,
lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
· Palpasi,
raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
· Perkusi,
untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.
f)
Genitalia
1) Inspeksi
· Vulva
dan vagina, apakah ada udem, varises, hipervaskularisasi, dan sebagainya.
· Pengeluaran
pervaginam
· Perineum,
lihat kebersihan perineum dan genitalianya.
4) Pemeriksaan
Penunjang/Laboratorium, untuk memeriksa kondisi ibu apakah ada kelainan pada
ibu atau tidak yang dapat mempengaruh kondisi ibu dan janin. Pemeriksaan
laboratorium, meliputi :
a. Hemoglobin
(Hb),
b. Protein
Urin, dan
c. Glukosa
Urin.
2. Pada
Ibu Bersalin
a. Data
Subjektif
Data subjektif yang dikaji antara
ibu hamil dan ibu bersalin tidak jauh berbeda, yaitu menanyakan :
1)
Biodata Pasien
i) Nama
pasien dan suami
j) Umur
k) Suku
dan Bangsa
l) Agama
m) Pendidikan
n) Pekerjaan
o) Nomor
telepon dan alamat
p) Keluarga
dekat yang mudah dihubungi
2)
Alasan Masuk dan Keluhan Utama
3)
Riwayat Menstruasi
a. Menarche,
yaitu menstruasi pasien pertama kali, pada umur berapa,
b. Siklus,
c. Banyaknya
darah menstruasi,
d. Lamanya
menstruasi, berapa hari, dan
e. Ada
atau tidaknya dismenorrhoe (nyeri saat menstruasi).
4)
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas
yang Lalu
5)
Kontrasepsi
a) Jenis
kontrasepsi,
b) Lama
pemakaiannya, dan
c) Keluhan-keluhan
yang ada setelah menggunakan kontrasepsi.
6)
Riwayat Kehamilan Sekarang
a) Hari
pertama haid terakhir (HPHT) dan taksiran persalinan (TP)
b) Keluhan
pada trimester I, trimester II, dan trimester III
c) Pergerakan
janin pertama kali
d) Pergerakan
janin 24 jam terakhir
e) Keluhan
yang dirasakan ibu
7)
Obat yang Dikonsumsi
8)
Imunisasi
9)
Riwayat Kesehatan Ibu
10) Riwayat
Kesehatan Keluarga
11) Riwayat
Psikososial
12) Riwayat
Perkawinan
13) Keadaan
Ekonomi
14) Kebiasaan
Sehari-hari
15) Persiapan
Kegawatdaruratan.
b. Data
Objektif
Pemeriksaan
yang dilakukan bidan terhadp ibu hamil dan ibu bersalin adalah sama. Hanya saja
pada ibu bersalin bidan harus melakukan pemeriksaan tambahan yang harus dilakukan
yaitu pemeriksaan dalam. Adapun hal-hal yang harus diperiksa oleh bidan adalah
sebagai berikut :
1)
Pemeriksaan Umum, meliputi :
a)
Kesadaran ibu,
b)
Berat bada sebelum hamil,
c)
Berat badan sekarang
d) Tinggi
badan, dan
e)
Lingkar Lengan Atas (LILA)
2)
Tanda-tanda Vital (TTV), meliputi :
a)
Tekanan darah,
b)
Nadi,
c)
Pernapasan, dan
d) Suhu.
3)
Pemeriksaan Fisik, meliputi :
a)
Kepala
(1) Inspeksi
· Rambut,
lihat kebersihan kulit kepala dan rambut.
· Telinga,
lihat kesimetrisan, kelengkapan, dan kebersihan telinga,
· Mata,
lihat kesimetrisan, kelengkapan, conjungtiva pucat/tidak, dan kebersihan mata,
· Bibir,
nilai keadaan bibir (stomatitis), kering/tidak,
· Mulut,
nilai kebersihan mulut, pucat/tidak.
· Lidah,
nilai kebersihan lidah,
· Gigi,
nilai kebersihan gigi, ada/tidak karies dentis.
· Muka,
nilai ada/tidaknya udem.
(2) Palpasi
· Muka,
nilai muka ada udem/tidak, tepatnya pada palpebra.
b)
Leher
(1) Inspeksi,
ada/tidak pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
(2) Palpasi,
ada/tidaknya pembesaran kelenjar limfe dan tiroid.
c)
Dada
(1) Inspeksi
· Mamae,
nilai kesimetrisannya, hiperpigmentasi pada papilla dan areolla, nilai papilla
menonjol/tidak,
· Areolla,
nilai hiperpigmentasinya.
· Kelenjar
Montgomery, ada/tidak.
(2) Palpasi
· Benjolan,
ada/tidaknya benjolan pada mamae, apakah ada noul-nodul pada mamae dan areolla,
· Apakah
ada rasa nyeri saat dipalpasi, dan
· Nilai
pengeluaran colostrum, dengan memencet areolla.
d) Abdomen
(1) Inspeksi
· Ada/tidaknya
bekas jahitan/operasi,
· Nilai
kesesuaian antara pembesaran perut dengan usia kehamilan, dan
· Lihat
ada/tidaknya striae dan linea.
(2) Palpasi
· Leopold
:
- Leopold
I, untuk mengetahui bagian apa yang ada pada fundus dan menilai tinggi fundus
uteri.
- Leopold
II, untuk mengetahui bagian janin terhadap dinding perut ibu.
- Leopold
III, untuk mengetahui apakah bagian terbawah jannin (kepala/bokong) masih bisa
digerakkan/tidak.
- Leopod
IV, untuk mengetahui sejauh mana kepala janin telah turun/masuk ke panggul.
· Tinggi
Fundus Uteri (TFU), untuk mengetahui apakah perbesaran rahim sesuai/tidak
dengan usia kehamilan atau ada kemungkinan kehmilan kembar.
· Taksiran
Berat Badan Janin (TBBJ), untuk mengetahui perkiraan berat badan janin.
(3) Auskultasi
· Detak
Jantung Janin (DJJ), untuk memantau kesejahteraan janin.
· Frekuensi
· Irama
· Intensitas
· Punctum
Maximum, untuk mengetahui posisi terjelas terdengarnya DJJ.
e)
Ekstremitas
(1) Ekstremitas
Atas
· Inspeksi,
lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
· Palpasi,
raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
(2) Ekstremitas
Bawah
· Inspeksi,
lihat apakah ada tanda-tanda udem, varises, dan sebagainya.
· Palpasi,
raba apakah ada udem, varises, dan sebagainya.
· Perkusi,
untuk menilai refleks patella kiri dan kanan.
f)
Anogenitalia, tujuan pemeriksaan ini
adalah untuk mengetahui keadaan jalan lahir ibu, apakah normal atau abnormal.
(1) Inspeksi
(a) Pemeriksaan
Dalam
· Pembukaan
Serviks
· Portio
· Ketuban
· Presentasi
· Posisi
· Penurunan
· Bagian
Terkemuka
(b) Ukuran
Panggul Dalam (UPD)
· Promotorium
· Linea
Innominata
· Os
Sakrum
· Dinding
samping panggul
· Spina
Ischiadica
· Arcus
Pubis
(c) Ukuran
Panggul Luar (UPL) : Distantia Inter Tuberosum (DIT).
5) Pemeriksaan
Penunjang/Laboratorium, meliputi :
a. Hemoglobin
(Hb),
b. Protein
Urin, dan
c. Glukosa
Urin.
BAB
III
TINJAUAN
KASUS
MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “L” G3P2A0H2 USIA
KEHAMILAN 36-37 MINGGU DI PUSKESMAS TALAWI KOTA
SAWAHLUNTO
PADA TANGGAL 15 JANUARI 2012
Tanggal : 15
Januari 2012 Ruangan :
Pukul :
10.00 WIB No.
MR :
A. Pengumpulan
Data
1. Data
Subjektif
a. Identitas/Biodata
Nama :
Ny. L Nama
Suami :
Tn. A
Umur :
27 Tahun Umur :
32 Tahun
Suku :
Minang Suku :
Minang
Bangsa :
Indonesia Bangsa :
Indonesia
Agama :
Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
RT Pekerjaan :
Swasta
No.
Telp : - No.
Telp : -
Alamat :
B. Tanjung Alamat :
B. Tanjung
Keluarga dekat yang udah dihubungi :
Nama :
Ny. B
No. Telp :
-
Alamat :
B. Tanjung
b. Alasan
Masuk : Memeriksakan kehamilan
c. Keluhan
Utama : Pinggang kadang-kadang pegal
d. Riwayat
Menstruasi
1)
Menarche : umur 11 tahun
2)
Siklus : 28 hari
3)
Banyak : 2 x ganti duk
4)
Lama : 6 hari
5)
Dismenorrhoe : -
e. Riwayat
Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
|
No.
|
Tgl
Lahir
|
Usia
Keha-milan
|
Jenis
Persa-linan
|
Tempat
Persa-
Linan
|
Komplikasi
|
Penolong
|
Bayi
|
Nifas
|
|||
|
Ibu
|
Bayi
|
PB/BB/JK
|
Keada-an
|
Loc-hea
|
Lak-tasi
|
||||||
|
1.
|
1-12-06
|
40 mgu (atrm)
|
Spon-tan
|
Puskes.
|
-
|
-
|
Bi-dan
|
48/2900/pr
|
Baik
|
Nor-mal
|
Lan-car
|
|
2.
|
3-8-08
|
40 mgu (atrm)
|
Spon-tan
|
Puskes.
|
-
|
-
|
Bi-dan
|
47/2900/pr
|
Baik
|
Nor-mal
|
Lan-car
|
f. Kontrasepsi
1) Jenis :
Suntik
2) Lama :
3 tahun
3) Keluhan : -
g. Riwayat
Kehamilan Sekarang
1) HPHT : 15 Mei 2011
2) TP : 22 Februari 2012
3) Keluhan
pada :
a)
Trimester I : Mual, muntah
b)
Trimester II : -
c)
Trimester III : -
4) Pergerakan
janin pertama kali : usia kehamilan 16 minggu
5) Pergerakan
janin 24 jam terakhir : 18-20 x /24 jam
6) Keluhan
yang dirasakan ibu :
a)
5L : -
b)
Mual dan muntah terus menerus : -
c)
Nyeri perut : -
d)
Sakit kepala berat : -
e)
Penglihatan kabur : -
f)
Rasa nyeri/panas BAK : -
g)
Gatal pada vulva : -
h)
Pengeluaran Pervaginam : -
i)
Nyeri dan kemerahan pada tungkai : -
j)
Bengkak pada wajah, tangan dan kaki : -
h. Obat
yang Dikonsumsi
Jenis : Fe,
Kalsium, Vit. C
i. Imunisasi
a) TT
1 : -
b) TT
2 : -
c) TT
Lanjutan : 4 November 2011
j. Riwayat
Kesehatan Ibu
a) Riwayat
penyakit yang pernah diderita :
Jantung :
- Asma :
-
Hipertensi : - TBC :
-
Ginjal : - Epilepsi :
-
DM :
- PMS/IMS : -
b) Riwayat
alergi :
Makanan : -
Obat : -
c) Riwayat
transfusi darah : -
d) Riwayat
operasi : -
e) Riwayat
kelainan jiwa : -
k. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Jantung :
- Asma :
-
Hipertensi : - TBC :
-
Ginjal :
- Epilepsi :
-
DM :
- PMS/IMS : -
Riwayat Keturunan Kembar : -
l. Riwayat
Psikososial
Kehamilan ini : Direncanakan/Tidak
Hubungan dengan suami : Baik
Hubungan dengan keluarga lain :
Baik
Hubungan dengan tetangga :
Baik
Respon suami dan keluarga :
Baik
terhadap kehamilan
m. Riwayat
Perkawinan
Status Perkawinan : Kawin/Tidak
Lama Pernikahan : 6 Tahun
Berapa lama menikah baru hamil : 2
Bulan
n. Keadaan
Ekonomi
Penghasilan per bulan : Rp 1.500.000,00
Jumlah anggota keluarga yang ditanggung : 4
orang
Penghasilan per kapita : Rp
o. Kebiasaan
Sehari-hari
p. Persiapan
Kegawatdaruratan
2. Data
Objektif
- Kesadaran
(__) Komposmentis
(__) Somnolent
(__) Sopor
(__) Sopor komatus
(__) Komatus
BAB
IV
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Berdasarkan
pembahasan di atas dapat disimpulkan secara singkat bahwa pengkajian merupakan
hal yang sangat penting, karena tanpa dilakukannya pengkajian, tidak akan ada
penegakan diagnosa, perencanaan, dan evaluasi. Sehingga untuk mengkaji secara
benar, diperlukan pula format pengkajian yang terstandar, sehingga dapat
mengoptimalkan asuhan yang akan diberikan, perencanaan, pelaksanaan asuhan dan
sebagainya.
Oleh
karena itu, tenaga kesehatan sangat diharuskan untuk mendokumentasikan
data-data yang telah dikumpulkan dengan baik dan benar.
B.
Kritik
dan Saran
Tim Penulis sangat
mengharapkan mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan cara pendokumentasian
dalam bentuk format pengkajian pada ibu hamil dan ibu bersalin secara baik dan
benar, sehingga bisa bermanfaat bagi berbagai pihak.
Selain itu, tim penulis
juga sangat mengharapkan kritik dan saran dari pihak pembaca demi kesempurnaan
makalah ini di masa yang akan datang.
saya mau bertanya apa hubungannya riwayat kontrasepsi dengan persalinan?
BalasHapus