Fisiologi Menstruasi Normal
1.
Pendahuluan
Haid (menstruasi) ialah perdarahan yang siklik dari
uterus sebagai tanda bahwa alat
kandungan dalam tubuh seorang wanita menjalankan fungsinya. Panjang siklus haid ialah
jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid yang baru. Hari
mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang dianggap
normal biasanya adalah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas,
bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga
pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara
kembar, siklusnya selalu tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai
siklus menstruasi antara 24 sampai 35 hari. Diagram di bawah ini menunjukkan
variasi dalam lamanya siklus haid seorang wanita.
Lama haid biasanya antara 3 ± 6 hari, ada yang 1 ± 2
hari dan diikuti darah sedikit
sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7 ± 8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid
itu tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24
jam pertama. Cairan menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat
inflamasi, sel darah merah, dan
enzym proteolitik. Siklus
menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen, yaitu siklus
ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi fase follikular
dan fase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai fase proliferasi dan sekresi.
Siklus ovarium digolongkan seperti :
a. Fase
follikuler, pada fase
ini terjadi umpan balik hormonal yang menyebabkan maturisasi
follikel pada pertengahan siklus yang dipersiapkan untuk ovulasi. Lama fase
folikuler ini kurang lebih 10-14 hari.
b. Fase luteal:
yaitu fase waktu dari awal ovulasi sampai awal menstruasi, dengan waktu kurang
lebih 14 hari. (Guyton, 2007)
2.
Perubahan
ovarium dalam siklus haid
a.
Ovarium selama masa neonatus
Bayi baru
lahir memiliki 400.000 folikel pada kedua ovarium. Diameternya kurang lebih
1 cm, dengan berat sekitar 250 350 mg pada waktu lahir. Pada masa ini
seluruh oosit terdapat dalam bentuk follikel primordial.
b.
Ovarium selama masa anak-anak
Pada masa anak anak fungsi ovarium
masih belum normal. Ovarium sebagian besar terdiri atas kortek yang
mengandung banyak follikel primordial. Follikelmulai berkembang akan tetapi
tidak pecah dan kemudian mengalami atresiainsitu. Hormon hipofise yang
diperlukan untuk ovulasi belum berfungsi dengan baik. Hormon gonadotropin
baru meningkat kadarnya pada usia 9 tahun yang menyebabkan
produksi estrogen juga meningkat. Peningkatan ini menyebabkan perkembangan
tanda kelamin sekunder pada wanita. Menarche biasanya terjadi setelah 2
tahun setelah itu.
c.
Ovarium pada masa reproduksi
Masa reproduksi biasanya terjadi
pada umur kira kira 12 16 tahun dan berlangsung kurang lebih 35 tahun
dalam hidup manusia. Pada ovarium terjadi perubahan dimana follikel primordial
tumbuh menjadi besar serta banyak mengalami atresia, biasanya hanya sebuah
follikel yang tumbuh terus membentuk ovum dan pecah pada waktu ovulasi.
Pada awal pubertas germ cell berkurang dari300.000 sampai 500.000 unit. Selama
usia reproduksi yang berkisar antara 3540 tahun, 400 sampai 500 akan mengalami
ovulasi. Follikel akan berkurang sampai
menjelang menopause dan tinggal beberapa ratus pada saat menopause. Kira-kira 10 15
tahun sebelum menopause sudah terjadi peningkatan jumlahfollikel yang hilang.
Ini berhubungan dengan meningkatnya hormon FSH. Dalam tahun
reproduksi, pematangan follikel akibat interaksi antara hipotalamus
- pituitari ± gonad (Nelson, 2009).
d.
Perkembangan folikel
Mula mula sel sel yang berada
disekeliling ovum jumlahnya berlipat ganda, kemudian
diantara sel sel ini muncul rongga yang berisi cairan yang dinamakan liquor
folliculi. Hal ini membuat ovum terdesak ke pinggir dan terdapat di tengah tumpukan sel
yang menonjol ke dalam rongga follikel. Tumpukan sel dengan sel telur di dalamnya
disebut cumulus oophorus. Antara sel telur dan sel sekitarnya terdapat
zona pelluzida. Sel sel granulosa lainnya yang membatasi ruang follikel disebut
membrane granulosa. Dengan tumbuhnya follikel jaringan ovarium sekitar
follikel tersebut terdesak keluar dan membentuk 2 lapisan, yaitu thecainterna
yang banyak mengandung pembuluh darah dan theca externa yang terdiri dari
jaringan ikat yang padat. Follikel yang masak ini disebut follikel de
Graaf (Nelson , 2009). Follikel de
Graaf menghasilkan estrogen dimana tempat pembuatannya terdapat di
theca interna. Liquor follikuli yang terbentuk terus menyebabkan tekanan di dalam
follikel makin tinggi, tetapi untuk terjadinya ovulasi bukan hanya
tergantung pada tekanan tinggi tersebut melainkan juga harus mengalami perubahan
perubahan nekrobiotik pada permukaan follikel follikel. Pada permukaan
ovarium sel sel menjadi tipis hingga pada suatu waktu follikel akan pecah
dan mengakibatkan keluarnya liquor follikuli bersama dengan ovumnya yang
dikelilingi oleh sel sel cumulus oophorus. Keluarnya sel telur dari folikel de Graaf
disebut ovulasi. Setelah ovulasi maka sel-sel
granulosa dari dinding folikel
mengalami perubahan dan mengandung zat warna yang kuning disebut corpus
luteum. Corpus luteum mengeluarkan hormon yang disebut progesterone di samping
estrogen. Tergantung apakah terjadi konsepsi (pembuahan) atau tidak, corpus
luteum dapat menjadi corpus luteum graviditatum atau corpus luteum menstruationum.
Jika terjadi konsepsi, corpus luteum dipelihara oleh hormon Chorion
Gonadotropin yang dihasilkan oleh sinsiotrofoblas dari korion. (Guyton,2007)
3.
Fungsi
hormon-hormon yang terlibat dalam siklus menstruasi
Siklus menstruasi melibatkan kerja
dari sejumlah sistem hormon yang kompleks dan
terkoordinasi dengan baik. Proses ini dipengaruhi oleh mekanisme neuroendokrin
yang sangat kompleks. Koterks serebri, hipofisis, ovarium dan rangsangan eksterna
akan dapat mempengaruhi fungsi reproduksi. Kelenjar hipofisis dalam melakukan
fungsinya dipengaruhi oleh hipotalamus. Hipotalamus sendiri juga dipengaruhi
oleh korteks serebri dan faktor faktor
eksterna. Ada suatu teori yang menyatakan
bahwa dengan jalan transducer, pengaruh ekstrena disalurkan melalui serabut-serabut
saraf tertentu dari berbagai sentrum dalam otak yang lebih tinggi ke hipotalamus
dan kemudian ke hipofisis. Hubungan
sentrum yang lebih tinggi dari hipotalamus
ke hipofisis bersifat ganda. Hipotalamus
dan neurohipofisis dihubungkan secara neural, sedang hipotalamus
dan bagian anterior hipofisis atau adeno hipofisis
secara neurohumoral dengan sistem vaskuler
yang khas yang disebut sirkulasi portal hipofisis.
Hipotalamus mempengaruhi adeno hipofisis
dengan melepaskan releasing factor (RF) atau releasing hormon (RH). Disamping
itu hipotalamus juga mengeluarkan zat yang menghambat adeno hipofisis yang disebut
dengan inhibiting factor (IF) atau inhibing hormon (IH). Hipofisis
dibawah pengaruh releasing hormone, adeno hipofisis
mengeluarkan hormone tropik dan hormon ovarium. Hormon tropik tersebut adalah thyroid stimulating
hormone (TSH), adreno cortico trophin
hormone (ACTH), growth hormone (GH), melanocyt
stimulating hormone (MSH), follicle stimulating hormone (FSH), luteinzing
hormone (LH), dan prolaktin. Sementara hormon ovariumnya, yaitu estrogen,
progesteron, androgen, dan relaksin. Siklus menstruasi dibawah pengaruh hormone FSH
dan LH menyebabkan folikel primer mulai berkembang dan memproduksi
estrogen. Estrogen ini dikeluarkan oleh sel sel teka dari follikel. Sesudah
folikel matang dan ovulasi terjadi, terbentuk korpus luteum dimana sel sel granulosedari korpus luteum mengeluarkan estrogen dan
progesterone. Sedangkan androsteron dan
androstenadion merupakan produksi dari stroma ovarium (Sherwood, 2001). Estrogen
memegang peranan penting dalam perkembangan ciri ciri kelamin sekunder dan
mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama
estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma.
Vulva dan vagina berkembang di bawah
pengaruh estrogen, hormone ini mempengaruhi
jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah alat alat tersebut.
Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina , penimbunan glikogen dalam sel
epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan
pH vagina menjadi rendah. Disamping
itu estrogen mempunyai fungsi :
a.
mempengaruhi hormone lain, yaitu:
1.
menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi
LH.
2.
merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium,
sekalipun tidak ada FSH.
3.
menimbulkan proliferasi dari endometrium baik
kelenjarnya maupun stromanya.
4.
mengubah uterus yang yang infantile menjadi matur.
5.
merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot
otot tuba fallopi.
6.
servik uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka
disertai lendir yang bertambah banyak, encer, alkalis dan aselluler dengan
pH yang bertambah sehingga
mudah dilalui spermatozoa.
7.
menyebabkan pertumbuhan sebagian lobuli alveoli dan
saluran glandula mamma.
Progesteron serum mencapai maksimum lebih dari 10
ng/ml kira kira 1 minggu setelah
ovulasi. Kadar progesterone yang bertambah dari kurang 1 ng/ml menjadi
lebih besar 5 ng/ml menunjukkan adanya ovulasi. Progesterone dapat berasal
dari korpus luteum, plasenta, dan adrenal.
Progesteron memiliki beberapa fungsi sebagai berikut, yaitu
a.
menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist,
b.
mencegah kontraksi otototot polos terutama uterus dan
mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin,
c.
menjadikan cervix uteri kenyal,
d.
mempengaruhi tuba fallopi;merangsang natriuresis dan
sebaliknya menambah produksi aldosteron,
e.
merangsang pusat pernafasan sehingga respirasi
bertambah,
f.
mungkin menambah sekresi LH, dan
g.
tidak menekan produksi FSH dan tidak berkhasiat dalam
menghilangkan gejala gejala vasomotor
pada masa menopause. (Guyton, 2007)
Androgen dapat dibentuk oleh ovarium, terutama dalam
sel sel stroma ; androgenutamanya adalah androstenedion dengan daya androgen
yang lemah tetapi dapatdiubah diperifer menjadi testosterone yang bersifat
androgen kuat. Peranan androgen pada wanita belum diketahui dengan pasti.
(Sherwood, 2001)
4.
Hubungan
pengaruh hormonal dengan siklus menstruasi
Dalam proses
terjadinya ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus,
hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula supra renalis dan
kelenjar kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam
proses tersebut adalah
hubungan antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium
(hyopothalamic-pituitary-ovarian axis). Beberapa
saat sesudah haid mulai, pada fase follikuler dini, beberapa
follikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini
disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga
hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya follikel, produksi estrogen
meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Pada saat
ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya
membantu pembuatan estrogen dalam follikel. Perkembangan follikel berakhir setelah
kadar estrogen dalam plasma meninggi. Pada awalnya estrogen meninggi
secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapi puncaknya. Ini
memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan
mendadak terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang
mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu
menetap kira kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam
setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun.
Menurunnya estrogen mungkin disebabkan perubahan morfologik pada follikel
atau mungkin juga akibat umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus.
LH-surge yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; follikel hendaknya
pada tingkat yang matang agar dapat dirangsang untuk brovulasi. Pecahnya folikel
terjadi antara 16 ± 24 jam setelah LH-surge (Sherwood, 2001). Pada fase
luteal, setelah ovulasi sel sel granulasa membesar membentuk vakuola dan
bertumpuk pigmen kuning (lutein), follikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam
lapisan granulose juga bertambah dan mencapi puncaknya pada hari 8 ± 9 setelah
ovulasi. Luteinized
granulose cells dalam korpus luteum membuat progesterone banyak, dan
luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak sehingga kedua
hormon itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10 ± 12 hari setelah ovulasi
korpus luteum mengalami regresi berangsur angsur disertai
dengan berkurangnya kapiler kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi
progesterone dan estrogen.
Diagram di bawah ini menggambarkan hubungan kadar hormon gonadotropin
dan hormon ovarian dengan pengeluaran FSH LH dan kejadian di endometrium.
Gambar 1.2. Hubungan
hormon-hormon gonadotropin dan hormon ovarian padasiklus menstruasi (Benjamin,
2001)
Masa hidup
korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin.
Pada kehamilan hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan
dari Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dibuat oleh sinsiotrofoblast.
Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pasca
ovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara
steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 ± 10 minggu kehamilan. Kemudian
fungsi ini diambil alih oleh plasenta. Siklus endometrium terdiri dari 4 fase, yaitu:
1.
Fase menstruasi atau deskuamasi
Pada masa
ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan.
Hanya lapisan tipis yang tinggal yang disebut dengan stratum basale, stadium ini
berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium
dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang
mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau
banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul
bekuan bekuan darah dalam darah haid.
2.
Fase post menstruasi atau stadium regenerasi
Luka
endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara
berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang
tumbuh dari sel sel epitel
kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5 mm, stadium
sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.
3.
Fase intermenstruum atau stadium proliferasi
Dalam fase
ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari
hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi
dalam 3 subfase yaitu :
a.
Fase proliferasi dini
Fase proliferasi dini berlangsung
antara hari ke 4 sampai hari ke 9. Fase ini dikenal dari
epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut
kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar
ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis.
Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana
terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk
kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis,sel selnya
berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis.
Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit.
b.
Fase proliferasi akhir
Fase ini berlangsung pada hari ke 11
sampai hari 14. Fase ini dapat dikenaldari permukaan kelenjar yang tidak rata
dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar
membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat.
4.
Fase pramenstruum atau stadium sekresi
Fase ini
mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada fase
ini endometrium kira kira tetap tebalnya, tetapi bentuk
kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan
getah yang makin lama makin
nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak
diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang
tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur
yang dibuahi.
Fase ini dibagi atas 2 fase,
yaitu :
a.
Fase sekresi dini
Dalam fase ini endometrium lebih tipis daripada fase
sebelumnya karena kehilangan cairan,
tebalnya 4-5 mm.
b.
Fase sekresi lanjut
Endometrium dalam fase ini tebalnya 5-6 mm. Dalam
fase ini terdapat peningkatan dari fase sekresi dini, dengan endometrium
sangat banyak mengandung pembuluh darah yang berkeluk keluk dan kaya
dengan glikogen. Fase ini
sangat ideal untuk nutrisi dan perkembangan ovum. Sitoplasma sel sel stroma
bertambah. Sel stroma menjadi sel desidua jika terjadi kehamilan. Perubahan-perubahan
akibat pengaruh hormonal di uterus dapat dilihat dalam diagram
dibawah ini
Gambar 1.3. Siklus menstruasi di uterus
(Benjamin, 2001)
